장기요양등급 판정 기준

부모님의 장기요양등급을 신청할 때는 인정점수의 경계와 신청 자격을 함께 봐야 합니다. 인정점수는 공단의 방문조사 결과로 산정되며, 낮은 두 등급에는 치매 요건도 붙습니다.

먼저 알아야 할 것

1. 「노인장기요양보험법 시행령」 제7조제1항은 인정점수 구간에 따라 1~5등급과 인지지원등급을 나눕니다.
2. 5등급과 인지지원등급은 점수만 낮다고 받는 등급이 아니라 노인성 질병에 해당하는 치매 환자에게 한정됩니다.
3. 법 제15조제2항은 6개월 이상 혼자 일상생활을 하기 어렵다고 인정되는지를 등급판정위원회가 판단하도록 합니다.

몇 점이면 어느 등급이 나오나요

「노인장기요양보험법 시행령」 제7조제1항이 등급판정기준입니다. 장기요양인정 점수라는 하나의 숫자를 구간으로 잘라 놓았습니다.

등급	인정점수	조문이 쓰는 상태
1등급	95점 이상	일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요
2등급	75점 이상 95점 미만	상당 부분 다른 사람의 도움이 필요
3등급	60점 이상 75점 미만	부분적으로 다른 사람의 도움이 필요
4등급	51점 이상 60점 미만	일정 부분 다른 사람의 도움이 필요
5등급	45점 이상 51점 미만	노인성 질병에 해당하는 치매 환자
인지지원등급	45점 미만	노인성 질병에 해당하는 치매 환자

아래 두 줄이 다르게 생긴 것이 이 표의 핵심입니다. 5등급과 인지지원등급은 점수가 더 낮아서 주는 등급이 아니라, 치매 환자에게만 열려 있는 등급입니다. 조문이 괄호로 “제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정한다”고 못 박아 두었습니다. 치매가 아닌 사람은 51점 아래에서 등급이 나오지 않습니다. “6등급”이라는 이름은 법에 없습니다.

점수 자체의 산정 방법은 이 조항의 점수표와 별도로 정해집니다. 같은 조 제2항은 보건복지부장관이 고시하는 심신의 기능 저하 상태 측정 방법에 따른다고만 합니다. 실제 점수는 공단의 방문조사 결과로 정해집니다.

점수 전에 신청 자격도 확인하나요

점수까지 가기 전에 통과해야 하는 것이 둘 있습니다.

하나는 누구인가입니다. 법 제2조제1호의 “노인등”은 65세 이상의 노인, 또는 65세 미만이면서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령이 정하는 노인성 질병을 가진 사람입니다. 질병의 목록은 시행령 별표 1에 있습니다. 그리고 제12조는 신청 자격을 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자, 그리고 의료급여 수급권자로 한정합니다. 장기요양보험료는 건강보험료와 통합해 징수하되 구분해 고지하도록 되어 있으므로(법 제8조제2항), 건강보험 가입자와 그 피부양자는 대부분 여기에 들어갑니다.

다른 하나는 얼마나 오래인가입니다. 제15조제2항은 등급판정위원회가 신청인이 제12조의 신청자격요건을 충족하고 “6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우” 대통령령으로 정하는 등급판정기준에 따라 수급자로 판정한다고 정합니다. 수술 뒤 몇 주처럼 회복이 예정된 상태라면 이 요건에서 걸릴 수 있습니다.

등급을 받으면 급여비용은 얼마나 부담하나요

시행령 제15조의8은 본인부담을 두 줄로 정합니다. 재가급여는 급여비용의 15%, **시설급여는 20%**입니다. 무엇이 어느 쪽인지는 법 제23조제1항이 정합니다. 방문요양·방문목욕·방문간호·주야간보호·단기보호와 기타재가급여가 재가급여이고, 장기요양기관에 장기간 입소하는 것이 시설급여입니다.

여기에 법 제40조제3항이 전액 본인부담이 되는 경우를 셋 적어 둡니다. 급여의 범위와 대상에 포함되지 않는 것, 인정서에 적힌 급여의 종류·내용과 다르게 선택한 경우의 차액, 그리고 월 한도액을 초과하는 부분입니다. 그 월 한도액은 법 제28조제1항이 장기요양등급과 급여의 종류 등을 고려해 산정한다고 정하고, 산정기준과 방법은 보건복지부령에 맡겨 두었습니다.

반대 방향도 있습니다. 장기요양 수급자 중 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 수급자는 본인부담금을 내지 않습니다(제40조제2항). 면제에서 빠지는 같은 항 제2호부터 제9호까지의 수급권자, 소득·재산이 보건복지부장관이 고시하는 금액 이하인 사람, 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 생계가 곤란한 사람은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 차등하여 본인부담금의 100분의 60 범위에서 감경받을 수 있습니다(제40조제4항 각 호).

받은 등급은 언제까지 유효한가요

인정은 한 번 받으면 끝이 아닙니다. 시행령 제8조제1항은 유효기간을 2년으로 정하고, 갱신된 경우에는 1등급 5년, 2등급부터 4등급까지 4년, 5등급과 인지지원등급 2년으로 나눕니다. 등급판정위원회는 신청인의 심신상태를 고려해 이 기간을 6개월의 범위에서 늘리거나 줄일 수 있습니다.

신청과 등급 확인, 이의신청은 국민건강보험공단이 공식 창구입니다. 조문이 정하는 것은 기준까지이고, 실제 점수와 등급은 방문조사 결과로 위원회가 정합니다.

정리하면

1~4등급의 경계는 인정점수 95·75·60·51점이고, 5등급과 인지지원등급은 치매 요건이 더 붙습니다. 점수와 등급은 공단의 방문조사 뒤 위원회가 정하며, 신청과 판정 결과는 국민건강보험공단에서 확인합니다.